第一条 为加强城镇职工基本医疗保险就医管理，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，合理利用卫生资源，根据《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案 ( 试行 ) 》 ( 以下简称《实施方案》 ) ，制定本办法。
    第二条 参保人员可持《兰州市城镇职工基本医疗保险证》 ( 以下简称《基本医疗保险证》 ) 和《兰州市城镇职工基本医疗保险结算卡》 ( 以下简称 IC 卡 ) 在自选的定点医疗机构就医购药，或持定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药，也可直接到定点零售药店购买非处方药。
    第三条 定点医疗机构为患病参保人员开具的门诊处方剂量，按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议执行。
    第四条 参保人员在定点医疗机构门诊、住院发生的医疗费用须符合城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围及医疗服务设施范围和支付标准的有关规定，才可从基本医疗保险基金中支付。
    参保人员住院使用《甘肃省乙类药品目录》的费用和符合《甘肃省城镇职工基本医疗保险支付部分诊疗项目目录》的费用和符合《甘肃省城镇职工基本医疗保险支付部分诊疗项目目录》以内发生的费用，按《统筹基金支付管理办法》 第七条第（一 ) 项规定支付。
    定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意 ( 应签文字协议 ) 。
    第五条 参保人员在定点医疗机构门诊就医，其费用凭《基本医疗保险证》和 IC 卡直接与定点医疗机构结算。个人帐户资金不足支付时，由本人用现金支付。
    参保人员到定点零售药店购药，其费用凭《基本医疗保险证 > 和 IC 卡直接与定点零售药店结算。个人帐户资金不足支付时，由本人用现金支付。
    第六条 参保人员需住院治疗的，由经治医生出具诊断证明并附门诊病情病历，由定点医疗机构的医保部门办理住院批准手续后，方可住院；危急患者要先住院， 3 日内补办住院手续。
    第七条 参保人员办理住院手续时，定点医疗机构应收取由参保人员个人自付的住院起付标准的费用，还应根据诊治需要预交一定的押金。
    第八条 少数特殊疾病需门诊长期治疗的，可以不入院治疗。其范围暂包括：
    ( 一 ) 恶性肿瘤患者的放疗、化疗；
    ( 二 ) 尿毒症患者的透析治疗；
    ( 三 ) 器管移植患者的抗排异治疗；
    ( 四 ) 高血压病三期 ( 有心、脑、肾并发症之一者 ) ；
    ( 五 ) 肺心病 ( 出现右心衰竭者 ) ；
    ( 六 ) 哮喘 ( 年住院三次以上者 ) ；
    ( 七 ) 糖尿病 ( 合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者 ) ；
    ( 八 ) 类风湿性关节炎 ( 活动期 ) ；
    ( 九 ) 系统性红斑狼疮 ( 有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者 ) ；
    ( 十 ) 再生障碍性贫血；
    ( 十一 ) 白血病 ( 需继续化疗者 ) 。
    第九条 参保人员发生上述特殊疾病由定点医疗机构诊治医师开具诊断证明 ( 复式 ) ，经科室主任签署意见，主管院长审核签字，由所在单位出具职工健康状况证明，报市医疗保险经办机构审批后就医，未按规定审批的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用。
    第十条 参保人员发生本办法第八条所列特殊疾病的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同负担，参保年终由参保人员凭有关材料到医疗保险经办机构核报。具体负担比例按《兰州市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付管理办法》 ( 以下简称《统筹基金支付管理办法》 ) 第七条第 ( 三 ) 项规定执行。
    第十一条 参保人员市内转诊、转院治疗的，一般由低等级医院转往高等级医院。同级别医院之间相互转诊，只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。肺结核病人规定转诊归口到结核病院 ( 所 ) 治疗。
    第十二条 参保人员需转往本市行政区域外就诊、就医的，须经经治医疗机构批准，并向医疗保险经办机构备案。转院时只能按病情选择一所公立医疗机构。如需转往第二所医疗机构的，须有第一所医疗机构的转诊证明。转诊、转院治疗期限一般为 30 天，最长为三个月；超过三个月的，须到原经治医疗机构办理延期手续，并报医疗保险经办机构备案，未按期办理手续者，其医疗费用统筹基金不予支付。
    第十三条 参保人员需转往省外就医必须符合卫生行政部门关于省外转诊、转院规定的条件，并向医疗保险经办机构备案。转省外住院就医主要指经多次检查会诊，仍不能明确诊断的疑难病患者；因病情需要做某项检查和治疗而本市定点医疗机构无此项业务的；病情严重有必要转院抢救的患者。
    第十四条 参保人员未经批准自行转诊、转院的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹金不予支付。
    参保人员转诊转院发生的医疗费用由批准转诊转院的医疗机构按《实施方案》第十六条的规定核报。
    第十五条 参保人员患以下疾病，由本人申请，定点医疗机构审核同意后，经市医疗保险经办机构批准，定点医疗机构可为其开设家庭病床：
    ( 一 ) 脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；
    ( 二 ) 骨折牵引固定需卧床者；
    ( 三 ) 恶性肿瘤晚期行动困难者；
(     四 ) 严重心肺疾病具备住院条件但更适合家庭治疗者；
    家庭病床治疗周期一般不超过三个月，超过三个月的需另行报批，但最长不得超过六个月。
    家庭病床的管理按省、市卫生行政部门的有关规定执行；收费标准按物价部门的有关规定执行。发生的医疗费由定点医疗机构按《统筹基金支付管理办法》第七条第 ( 二 ) 项规定结算。
    第十六条 参保人员因出差、学习、探亲、节假日在外地因急诊、急救需住院治疗的，应到当地基本医疗保险定点医疗机构或公立医院诊治。其医疗费用按《统筹基金支付管理办法》第七条第 ( 六 ) 项规定结算。
    第十七条 在本市行政区域以外连续工作一年以上的参保人员及异地安家的退休人员需住院治疗的，应到当地基本医疗保险定点医疗机构诊治。发生的住院医疗费用，按《统筹基金支付管理办法》第七条第 ( 四 ) 项规定核报。
    第十八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
    第十九条 本办法自下发之日起施行。
兰州市城镇职工基本
医疗保险个人帐户管理办法
    第一条 为加强城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理，根据《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案 ( 试行 ) 》 ( 以下简称《实施方案》 ) ，制定本办法。
    第二条 个人帐户资金是基本医疗保险基金的组成部分。建立城镇职工基本医疗保险制度，必须为每个参保人员建立个人帐户，并以本人身份证号码作为基本医疗保险个人帐户号码。
    第三条 个人帐户应由医疗保险经办机构为参保人员建立，并统一制发《兰州市城镇职工基本医疗保险结算卡》 ( 以下简称 Ic 卡 ) ，用于记载个人帐户资金计入、支出情况。
    第四条 参保人员个人帐户资金，应由医疗保险经办机构在参保单位每月缴纳基本医疗保险费后 5 日内计入。
    职工个人缴纳的 2 ％基本医疗保险费全额计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄段和不同比例计入个人帐户：
    ( 一 ) 在职职工以本人上年度工资收入为基数计算， 45 岁以下 ( 含 45 岁 ) 的按 1 ％计入， 46 岁至退休的按 1 ． 5 ％计人；
    ( 二 ) 退休人员按上年度本人养老金的 4 ％计人，本人养老金低于社会平均养老金的，以社会平均养老金为基数计人。
    第五条 在本市行政区域外连续工作一年以上的参保人员和异地安家的退休人员，其个人帐户资金按年度发给本人。
    第六条 医疗保险经办机构在每一个参保年年初，结转个人帐户上年度结余的本金和利息。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
    第七条 个人帐户资金主要用于支付基本医疗范围内的门诊医疗、定点零售药店自购药品范围的医疗费和按规定在起付标准以下由职工个人自付的住院医疗费。个人帐户资金不足支付时，由本人用现金自付。
    个人帐户资金，不得提取现金，不得透支，超出不补，结余滚存。
    第八条 IC 卡由参保人员个人保管，如丢失、损坏，应及时向银行挂失，并向医疗保险经办机构申请补换。医疗保险经办机构收到补换证明后，在 15 日内予以办理。
    第九条 参保人员在本市范围内转移工作单位时，应由转出单位出具证明，到医疗保险经办机构办理基本医疗保险转移手续，并随同转移《兰州市城镇职工基本医疗保险证》 ( 以下简称《基本医疗保险证》 ) 和 IC 卡。
    参保人员调离本市时，应持调动证明等材料到医疗保险经办机构办理转移手续，随同转移个人帐户资金，无法转移的，将个人帐户资金余额及利息一次性发给本人，并收回《基本医疗保险证》和 IC 卡。
    第十条 参保人员出国定居时，持出境定居证明到医疗保险经办机构办理个人帐户和《基本医疗保险证》、 IC 卡注销手续，并将个人帐户资金余额及利息一次性发给本人。
    第十一条 参保人员死亡后，其个人帐户资金余额及利息一次性发给法定继承人，并收回《基本医疗保险证》和 IC 卡。无法定继承人的，其个人帐户资金余额及利息全部转入基本医疗保险统筹基金，同时注销《基本医疗保险证》和 IC 卡。
    第十二条 参保人员凭《基本医疗保险证》、 IC 卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构、定点零售药店工作人员应认真核验，如发现涂改、伪造或盗用证卡的，应立即扣留，并及时通知医疗保险经办机构进行处理。
    第十三条 参保人员有权查询个人帐户资金计入和支出情况，医疗保险经办机构、银行、定点医疗机构及定点零售药店不得拒绝。
    第十四条 医疗保险经办机构对个人帐户使用情况实行监督管理，定期或不定期对个人帐户的余额进行查寻，并及时反馈参保人员的医疗消费情况，发现透支及时责令足额补交其应承担的保险费用。用人单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店及银行应予以配合。
    第十五条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
    第十六条 本办法自下发之日起施行。
兰州市城镇职工基本医疗
保险统筹基金支付管理办法


    第一条 为规范城镇职工基本医疗保险统筹基金的支付管理，根据《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案 ( 试行 ) 》 ( 以下简称《实施方案》 ) ，制定本办法。
    第二条 基本医疗保险统筹基金的支付遵循保障基本医疗的原则，必须设立起付标准和最高支付限额。基本医疗保险统筹基金只能按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。市劳动保障行政部门根据全市职工年平均工资的变动情况，定期对起付标准和最高支付限额进行调整，并向社会公布。
    第三条 基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，必须符合城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。超出范围和标准的费用，统筹基金不予支付。
    参保人员使用《甘肃省乙类药品目录》的费用和符合《甘肃省城镇职工基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录》以内发生的费用，先由参保人员自付 20 ％后，再按基本医疗保险规定的相关比例予以支付。
    第四条 基本医疗保险统筹基金的支付范围包括：
    ( 一 ) 定点医疗机构按《实施方案》及相关规定收治参保人员住院发生的医疗费用；
    ( 二 ) 参保人员因患《兰州市城镇职工基本医疗保险就医管理办法》 ( 以下简称《就医管理办法》 ) 第八条所列的少数特殊疾病需门诊长期治疗发生的部分费用；
    ( 三 ) 参保人员因患《就医管理办法》第十五条规定的开设家庭病床发生的医疗费用。
    ( 四 ) 在本市行政区域以外连续工作一年以上的参保人员及退休人员发生的住院医疗费用；
    ( 五 ) 参保人员经治医疗机构批准，转往本市行政区域以外医疗机构住院治疗的部分医疗费用；
    ( 六 ) 参保人员因公出差、学习、探亲在外地公立医院或定点医疗机构住院治疗的医疗费用。
    第五条 下列情况不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围：
    ( 一 ) 企业职工因工负伤、职业病、女职工生育的医疗费用；
    ( 二 ) 因公出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
    ( 三 ) 因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；
    ( 四 ) 因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；
    ( 五 ) 本地区因发生严重自然灾害、突发性疾病流行和其他突发性因素造成大范围急、危、重病人的医疗费用。
    第六条 定点医疗机构因下列情况而发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
    ( 一 ) 将不符合住院条件的参保人员收入院而发生的医疗费用；
    ( 二 ) 为符合出院条件的参保人员故意拖延住院时间所增加的医疗费用；
    ( 三 ) 违反物价政策，所售药品价格高于国家或省物价部门定价的差额部分；
    ( 四 ) 为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，其药费及因此而发生的相关的医疗费用。
    第七条 基本医疗保险统筹基金的支付标准和支付办法
    ( 一 ) 参保人员在定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，由本人按《实施方案》第十六条规定，向定点医疗机构支付自付部分，其余部分由统筹基金支付。
    ( 二 ) 参保人员在定点医疗机构门诊诊断需设立家庭病床的，其医疗费用支付标准参考一级医院的起付标准执行；参保人员由住院转入家庭病床治疗的不再设立起付标准，按一次住院医疗费用计算核报；
    ( 三 ) 参保人员因患《就医管理办法》第八条所列少数特殊疾病需门诊长期治疗发生的医疗费用，在一级医院起付标准以上，最高支付限额以下的规定费用，由基本医疗保险统筹基金支付 60 ％，个人自付 40 ％。
    统筹基金支付范围的少数特殊疾病门诊医疗费，以一个参保年度为一个结算周期。在一个参保年度内参保人员个人全额向定点医疗机构或定点零售药店垫付 ( 垫付额超过 5000 元的，可以中途核报 ) ，参保年终凭有关材料到市医疗保险经办机构核报；
    参保人员在门诊治疗特殊疾病及并发症以外的其他疾病所需的医疗费用，由个人帐户资金支付。在门诊治疗特殊疾病及并发症期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，起付标准按定点医疗机构等级依次递减 20 ％，但最低起付标准不能低于起付标准的 50 ％。
    ( 四 ) 参保人员在本市行政区域以外连续工作一年以上及异地安家的退休人员住院医疗费用，先由本人垫支，治疗结束后，凭当地医疗机构的病历、出院证明、付款发票等材料到参保地医疗保险经办机构按《实施方案》第十六条规定核报；
    ( 五 ) 参保人员转本市行政区域以外医院住院治疗时，其医疗费用先由参保人员或参保单位垫支，治疗结束后，由个人自付 20 ％，其余部分再按《实施方案》第十六条规定由批准转院的医疗机构予以核报。
    ( 六 ) 因公出差、学习、探亲在外地住院治疗的医疗费用，凭当地公立医院或定点医疗机构的病历、出院证明、收款发票等在自选定点医疗机构《实施方案》第十六条规定办理结算手续。
    第八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
    第九条 本办法自下发之日起施行。
兰州市城镇职工基本
医疗保险定点零售药店管理办法


    第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案 ( 试行 ) 》，制定本办法。
    第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经市劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配及非处方服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
    第三条 定点零售药店的设置本着统筹规划、合理布局、保障医疗需求、保证药品供应、方便患者的要求进行。市区按参保人数平均 10000 人左右定一个；远郊县 ( 区 ) 按平均 2000 — 5000 人定一个；乡镇至少有一个。
    第四条 凡符合定点资格与条件的零售药店都可以申请定点。首批定点零售药店的定点范围主要限于国有全资药店、国有控股药店和国有职工持股药店，达到《药品经营质量管理规范》 (G S P) 合格标准的零售药店优先定点。
    第五条 定点零售药店审查和确定的原则是：
    保证我市基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制、合理控制药品成本，严格药品价格管理；方便参保人员购药和便于管理。
    第六条 定点零售药店应具备以下资格与条件：
    ( 一 ) 持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
    ( 二 ) 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，无销售伪劣药品行为记录，无商业欺诈行为记录；有真实可靠的药品购销记录和完备的经营资料；能确保供药安全、有效，达到《药品零售企业服务规范》要求；
    ( 三 ) 严格执行国家和省上规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
    ( 四 ) 具备及时供应基本医疗保险用药、 24 小时提供服务的能力，有明显的夜间售药标志和售药窗口，营业及仓储面积不少于 60 平方米 ( 乡镇可适当放宽 ) ；
    ( 五 ) 能保证营业时间内至少有 1 名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；
    ( 六 ) 严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备，能认真全面地覆行与医疗保险经办机构签订的协议。
    第七条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
    ( 一 ) 药品经营企业许可证、合格证和营业执照副本、税务登记证、企业法人代表确认文件及身份证等的原件及复印件，复印件必须加盖本单位红色印章；
    ( 二 ) 药师以上药学技术人员的职称证明及在岗确认证明材料；
    ( 三 ) 药品经营品种清单及上一年度的会计年报；
    ( 四 ) 药品监督管理部门的年检纪录和上一年度药品检验情况报告书；价格主管部门监督检查合格的证明材料；
    ( 五 ) 营业、仓储、办公用房的房产证明或租赁合同，对照《药品经营质量管理规范》 (G S P) 企业自查报告书，医疗保险管理人员名单及简历；
    ( 六 ) 劳动保障行政部门规定的其他材料。
    第八条 劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，结合医药管理部门制定的零售网点规划，对零售药店的定点资格进行审查。
    第九条 医疗保险经办机构应在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，颁发“基本医疗保险定点零售药店”标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。
    第十条 医疗保险经办机构应与定点零售药店鉴订《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，其内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为 1 年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前 3 个月通知对方和有关参保人员，并报劳动保障行政部门备案。
    第十一条 参保人员可凭《兰州市城镇职工基本医疗保险证》和《兰州市城镇职工基本医疗保险结算卡》 (I C) 卡，直接在定点零售药店购买符合基本医疗保险用药范围的药品，其费用由药店与银行直接结算。个人帐户资金不足支付时，由本人用现金支付。
    第十二条 外配处方必须使用医疗保险经办机构统一印制的处方单，并由定点医疗机构医师开具，有医师鉴名和定点医疗机构盖章。处方要有定点零售药店药师审核鉴字，并保存 2 年以上，以备核查。配方要按审方、配方、复核的程序进行，建立健全配方责任制。对外配处方要分别管理、单独建帐。
    参保人员按照省上统一制定的 “ 非处方药 ” 目录，可直接到定点零售药点购买 “ 非处方药 ” 。
    第十三条 定点零售药店应配备专 ( 兼 ) 职管理人员，配 合医疗保险经办机构共同做好各项管理工作，并共同协调解决协议覆行过程中的问题。
    第十四条 劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物 价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查，并对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其改正，或取消其定点资格。
    第十五条 《定点零售药店申请书》和《定点零售药店资格证书》及 “ 基本医疗保险定点零售药店 ” 标牌由市劳动保障行政部门统一制作、发放。
    第十六条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
    第十七条 本办法自下发之日起施行。


兰州市城镇职工基本
医疗保险费结算办法
    第一条 为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理、规范医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经贸委、卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》和《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案 ( 试行 ) 》 ( 以下简称《实施方案》 ) ，制定本办法。
    第二条 基本医疗保险费用结算按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量，保障参保人员的基本医疗需求。
    第三条 医疗保险经办机构应根据年度基本医疗保险基金预算、当期基金收缴情况和上期基金支出情况，确定支出总量，并根据定点医疗机构的不同类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。
    第四条 医疗保险经办机构对符合基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，全部纳入基本医疗保险费用结算范围。
    第五条 基本医疗保险统筹基金的支付范围应符合《兰州市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付管理办法》 ( 以下简称《统筹基金支付管理办法》 ) 的有关规定。
    对符合《统筹基金支付管理办法》第七条第 ( 一 ) 、 ( 二 ) 、 ( 五 ) 、 ( 六 ) 项的医疗费用，纳人本办法结算范围，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
    对符合《统筹基金支付管理办法》第七条第 ( 三 ) 、 ( 四 ) 项的医疗费用，由参保人员持有关材料直接到医疗保险经办机构结算。
    第六条 个人帐户资金由医疗保险经办机构按《实施方案》的有关规定如数计人，资金划入设在银行的个人帐户资金专户。个人帐户资金用于基本医疗范围内的门诊医疗、定点零售药店自购药品范围的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店与银行直接结算。
    第七条 基本医疗保险费用结算采取服务单元定额结算方式。
    第八条 医疗保险经办机构在合理确定基本医疗费用支出总量的基础上，应根据定点医疗机构前一年参保患者平均住院日、日平均住院费用为基数，扣除应由参保患者自负部分，综合考虑基本医疗服务质量等因素，参考全市同等级医疗机构水平，合理确定第一年度不同等级和类别的定点医疗机构住院医疗费用定额标准。以后均以上年度住院医疗费用定额标准为基数，调整确定本年度住院医疗费用定额标准。
    第九条 定点医疗机构应于每月 5 日前将上月的《定点医疗机构医疗费用定额结算表》和《定点医疗机构服务质量指标考核表》报医疗保险经办机构审核。
    第十条 医疗保险经办机构应对定点医疗机构的医疗服务项目数量等费用申报进行严格的审核，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费、过度利用医疗服务行为。并于 15 日前给付医疗费用总额的 90 ％，其余 10 ％部分年终按年度医疗服务质量指标综合考核结果支付。
    经审核，对符合《统筹基金支付管理办法》第七条第 ( 一 ) 、 ( 二 ) 、 ( 五 ) 、 ( 六 ) 项规定的医疗费用，医疗保险经办机构应按时足额拨付；对不符合规定的医疗费用，统筹基金不予支付。
    第十一条 医疗保险经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用有疑问者，在当月结算时可暂缓给付，待调查核实后，在次月结算时再给予支付。对不符合规定的医疗费用不予支付。
    第十二条 医疗保险经办机构对定点医疗机构的医疗费用定额结算时要严格考核。按月结算，每半年平衡一次，超支分担。半年平均超过定额标准 10 ％以内的费用，医疗保险经办机构承担 70 ％，定点医疗机构承担 30 ％；超过定额标准 10 ％ ---20 ％之间的费用，医疗保险经办机构和定点医疗机构各承担 50 ％；超过定额 20 ％以上的费用全部由定点医疗机构承担；半年平均低于定额标准 20 ％以内的费用，医疗保险经办机构和定点医疗机构按 50 ％结算；低于定额标准 20 ％以上的按实际发生的费用结算。定额标准随着参保人员数、医疗服务价格、服务质量的提高及药品价格和筹资比例的变动做相应调整。
    第十三条 医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店实行按月审核与不定期检查、抽查相结合的办法进行监督。对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构会同有关部门，除向定点医疗机构、定点零售药店追回不合理的医疗费用外，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改。限期整改无效的，取消其定点资格：
    ( 一 ) 不按规定和标准结算基本医疗保险费用的；
    ( 二 ) 擅自提高收费标准，任意增加收费项目的；
    ( 三 ) 未按国家规定的《药品目录》用药以及未按药品批零差价规定计价，并弄虚作假的；
    ( 四 ) 采取病人挂名住院或将病人收住超标准病房，并将费用列入基本医疗保险统筹基金支付的；
    ( 五 ) 随意分解住院人次或减免住院起付标准的；
    ( 六 ) 以医谋私损害参保人员权益，增加基本医疗保险基 金开支的；
    ( 七 ) 其它违反城镇职工基本医疗保险有关规定的。
    第十四条 定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行国家和省市的有关城镇职工基本医疗保险的各项规定，应配备相应的人员负责管理参保人员的医疗费用，并按协议规定提供费用结算所需要的有关材料。
    第十五条 参保人员将本人《兰州市城镇职工基本医疗保险证》和《兰州市城镇职工基本医疗保险结算卡 (IC 卡 ) 》借给他人就诊者，除追回所发生的医疗费用外，还要冻结借卡人 IC 卡半年。并予以通报批评。
    第十六条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
    第十七条 本办法自下发之日起施行。